HELMO - Module d'inscription2

Participant
Nom:*
Prénom(s):*
Adresse mail:*
N° GSM:*	Ex: 0496123456
Date de naissance :	Today Sous la forme JJ-MM-AAAA
Profession:
Facturation
Nom de l'organisme/entreprise à facturer:*	"NA" si "NON APPLICABLE"
N° d'entreprise:	10 chiffres uniquement. Par exemple "0419597749"
Adresse de facturation:*
Code postal:*	Faire précéder votre code postal des deux lettres indiquant votre pays d'origine. Par exemple "BE4000" pour Liège
Localité:*
Données légales
J’autorise HELMo/CRIG à conserver mes données transmises via ce formulaire en vue de recevoir toute information sur d'autres formations organisées à HELMo:	Voir la Politique de Gestion des Données Personnelles de HELMo : https://www.helmo.be/Privacy-policy.aspx
Je m'engage à payer la facture et je marque mon accord sur les conditions générales :	Lire les Conditions Générales des Formations Continues: https://www.helmo.be/Formation-continuee/Conditions-generales-des-Formations-Continues-Helm.aspx
Security code:

Haute Ecole Libre Mosane

Email: